病例分享

病情简介：患者女性，70岁，“血便一月余”入院，患者诉于一月前出现暗红色血便，每天1-3次。入院后突发解鲜红色血便1000ml左右，血压降至84/47mmHg，心率117次/分， Hb 64 g/L

床边急诊内镜检查

肠镜进镜至回肠末端，回肠末端未见血性液体，大肠大量暗红色液体、血凝块及粪渣残留，反复冲洗，吸尽血性液体后大肠未见明显出血病灶。肛门齿状线上方可见痔核形成，表面见一红色血栓头，活动渗血。

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内镜所见

诊断：内痔并出血  失血性休克

治疗方案：肠镜检查后予行硬化剂止血治疗，共使用聚桂醇10ml，分5个点注射。

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复查及随访：术后一周复查，随访观察2个月，未再便血。

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痔疮是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。

痔疮的症状：
便血、脱出、疼痛、瘙痒、粘液分泌、排便异常等

痔疮的分类：

痔按发生部位的不同分为内痔、外痔、混合痔；肛管齿状线：在肛管皮肤与直肠黏膜的连接处有一条锯齿状的可见的线；

内痔：齿状线上，表面有黏膜覆盖；
 
外痔：齿状线下，表面有皮肤覆盖；
 
混合痔：内、外痔同时存在且连结在一起

图示

内痔的分期

  I期： 以无痛性便血为主要症状，无内痔脱出，便后出血可自行停止。

  Ⅱ期： 便时带血、滴血或喷射状出血，伴有痔核脱出，便后可自行回纳。

  Ⅲ期： 便时带血或滴血，伴内痔脱出，或久站，咳嗽，劳累，负重时内痔脱出，须用手回纳。

  Ⅳ期： 内痔脱出不能回纳，内痔可伴发绞窄

老年痔疮患者手术治疗面临挑战：

麻醉问题：椎管麻醉、局部麻醉

并发症：

●术中术后出血
●肛门疼痛
●肛门狭窄
●肛门失禁
●直肠阴道瘘

治疗方法：I和II期——硬化治疗是最有效选择

硬化治疗优势：
●硬化治疗术后出血风险未增加：
●抗血小板治疗包括阿司匹林、氯吡格雷等
●抗凝治疗包括华法林等
●同时接受抗血小板治疗和抗凝治疗

套扎治疗显著增加出血风险，一般认为禁忌！！！

硬化治疗：

硬化治疗—在内痔的顶端注射3-5ml硬化剂。

并发症：出血，直肠瘘，坏死性筋膜炎等

原因：注射位置不当。

——2010年美国结直肠外科学会《痔诊断和治疗指南》

硬化治疗—在内痔的顶端注射(0.5-2.0 ml 1%的十四烷基硫酸钠）。

并发症：溃疡、菌血症

——2018年美国结直肠外科学会《痔诊断和治疗指南》

内镜下内痔硬化剂治疗术

传统的手术因为新的硬化剂焕发新的活力

硬化剂—聚桂醇

CFDA批准的可用于“静脉腔内、黏膜下化学消融”的国内唯一一个药用硬化剂。

临床已广泛应用于食道胃底静脉曲张性大出血硬化栓塞、下肢静脉曲张的微创硬化治疗、小儿血管畸形硬化治疗以及囊肿的硬化治疗。

聚桂醇注射液可以直接注入静脉，故更安全。

聚桂醇作用机理

硬化剂具有硬化和止血的双重作用，其作用机制是直接损伤血管内皮，促进血栓的形成，黏附于注射部位的血管内，继而产生炎性病变化和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭塞，从而达到硬化和止血的目的。

纤维化的形成，可将松弛的黏膜借纤维组织重新固定其在下方的肌壁上，防止粘膜再次脱垂。

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硬化

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止血

内痔硬化治疗适应症

●Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期内痔，混合痔内痔部分（尤其对出血内痔效果尤佳）。

内痔硬化治疗禁忌症

●合并有感染、溃烂的内痔，或有严重肠道感染、结肠肿瘤、妊娠、产褥期、精神异常等情况。 

术后处理

1.术后当晚卧床避免直立体位，可饮水。

2.术后三天需少渣饮食、软化大便（乳果糖）、保持肛门清洁、无需抗感染。

辅助透明帽在结肠镜下的使用

●在结肠镜或者胃镜下，辅助透明帽的使用，可获得优化的观察、操作视野。

●可以较好的保证注射位置的准确和硬化剂用量的适当，在有效治疗的同时，避免很多因注射位置错误而产生的并发症

治疗效果

经验：对于Ⅰ、Ⅱ度内痔，硬化治疗不仅能有效缓解症状，还能消除痔核

专家推荐

罗和生——消化内科 教授 主任医师

现任武汉大学人民医院学术委员会副主任，内科教研室主任，武汉大学人民医院消化科原主任，武汉大学消化与肝病研究所所长，消化病学学科带头人。兼任中华消化学会常委，湖北省医学会副会长，湖北省消化学会主任委员，湖北省消化内镜介入诊疗质控中心主任，湖北省微创诊疗研究中心主任。临床内科杂志副主编，中华消化杂志等8杂志编委。2005年获卫生部有突出贡献的中青年专家。从事医学临床，教学和科研工作40年，主持完成国家自然科学基金3项，省级课题20余项。发表各类论文400余篇，其中SCI论文百余篇,主编专著7部。

坐诊时间：每周一

田坤——消化内科主任  副主任医师  手术专家

咸宁内科学会委员，湖北消化心身联盟理事，曾在武汉同济医院和湖北省人民医院进修，多次获赤壁市卫生局先进工作者称号，擅长急、慢性胃肠炎，消化性溃疡，炎症性肠病，消化道大出血，肝硬化，胆胰疾病等的诊治，擅长胃肠镜下诊断及治疗，开展消化道支架置入术，内镜下内痔硬化治疗术，消化道息肉及早癌的内镜下微创切除术（EMR术）等。对消化道肿瘤的诊断和治疗有较丰富的临床经验。

擅长：擅长急、慢性胃肠炎，消化性溃疡，炎症性肠病，消化道大出血，肝硬化，胆胰疾病等的诊治，擅长胃肠镜下诊断及治疗。
坐诊时间：每周一至周五、周六上午

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